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封面报道|四大ICU主任详解病毒 来自最前线的防治之策

来源于 《财新周刊》 2020年第5期 出版日期 2020年02月10日
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全中国重症医学人员云集武汉,降低死亡率的阻击战进入关键时分,医生在做什么?危重病人靠什么活下来?缓解问题的关键在哪里?
《财新周刊》 文|财新记者 高昱 萧辉 包志明 摄影记者 丁刚 (发自武汉)

  “彭主任,急诊室一个31岁的新冠肺炎病人心脏骤停了,您快来看看,要不要转入ICU。”

  2月4日晚上7点半,武汉大学中南医院重症医学科(ICU)主任彭志勇刚从湖北天门考察疫情回到办公室,和财新记者聊了不到十分钟,就被同事叫走会诊一名危重病人。

  十分钟后,彭志勇从急诊抢救室回到办公室。那个当天新来的年轻新冠患者已经救过来了。尽管ICU一床难求,彭志勇拍板把最后一个床位留给了他。“他才31岁,太年轻了,一定要让他活下去。”

  “这是我的工作常态,每天我都在和死神赛跑抢夺病人。”彭志勇说。

  

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2020年2月4日,武汉大学中南医院抢救室。此处收治了多名新冠肺炎患者,身穿防护服的医护人员正在对病人进行救治。

  继2002年暴发的严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和2012年暴发的中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)之后,新冠病毒(2019-nCoV),是过去20年间在人类中出现的又一种致病冠状病毒,很可能也是迄今影响力最大的一个。

  随着新冠肺炎疫情的发展和病例样本增加,一线医生在和这一“恶魔”搏斗中,也对其有了进一步的了解。国家卫健委2月5日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(下称《诊疗方案》)称,新冠病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播,气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。

  在前四版将新冠肺炎症状分为普通型、重型和危重型三类的基础上,第五版《诊疗方案》在病例临床分型中增加了轻型一类。轻型的临床症状轻微,影像学未见肺炎表现;普通型具有发热、呼吸道等症状,影像学可见磨玻璃影的肺炎表现;重型是呼吸窘迫、指氧饱和度≤93%或动脉血氧分压/吸氧浓度变低中符合一条;危重型是出现呼吸衰竭、休克、合并其他器官功能衰竭中符合一条。

  财新记者采访的多位医学专家表示,新冠肺炎与SARS及其他普通病毒性肺炎有着很大的不同,在病程上其最大的特点是:传染性强,起病不重,但发展很快,如果发展成危重症,将可能造成多脏器衰竭,从发病起三周就可决定生死。

  “不少病例在发病初期,只有发热、无力等轻微症状;但到第二周,大约有15%-20%的患者出现呼吸衰竭等症状,快速发展成重症。随着病程进一步发展,危重症的新冠肺炎病人除了出现呼吸衰竭,往往还面临心肌严重损伤、肾功能衰竭、循环衰竭等多脏器衰竭。”北京协和医院重症医学科主任杜斌对财新记者说,其中比较有共性的是尤为明显的心肌损伤,部分危重病人的心肌损害标志物——肌钙蛋白指标甚至可达心梗病人的10倍,而这是他17年前在救治SARS病人时没有观察到过的。

  “由于我们对新冠病毒发病机理还不了解,多器官受损究竟是由于新冠病毒自身毒性导致,还是病毒侵害机体导致其他病菌进入出现这些并发症,目前尚不得而知,目前也没有任何特效药。”杜斌说,这都给重症尤其是危重症新冠肺炎病人的抢救、监护工作带来很大难题。

  1月25日,中共中央政治局常务委员会召开会议,专门听取新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作汇报,对疫情防控特别是患者治疗工作进行再研究、再部署、再动员。中共中央总书记习近平主持会议并发表重要讲话。会议强调,要全力以赴救治感染患者,要按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则,将重症病例集中到综合力量强的定点医疗机构进行救治。

  1月28日,中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任、国家卫健委高级别专家组组长钟南山也表示,防控新冠肺炎疫情,医院除了配备传染病专家,还要配备重症医学专业人士,才有可能更好地抢救病人。

  1月29日,中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会、中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发布《齐心协力,拯救生命,打赢新型冠状病毒感染的肺炎阻击战——致全国重症医学专业同道倡议书》,表示新冠肺炎阻击战正进入关键阶段,“新冠病毒感染后期,有相当比例的病人出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭,重症管理的专业化科学监测、生命支持与救治将是有效减少死亡率的重要措施⋯⋯重症医学的专业使命,决定了我们必将成为此次阻击新冠肺炎流行战役中的重症病人生命救治的主力军。”

  据国家卫健委披露的数据,截至2月6日,中国大陆累计有新冠肺炎重症病例4821例,当日新增重症病例962例,其中湖北省918例。

  大批从事重症医学的医护人员奔赴一线,一场拯救生命、减少死亡率的阻击战进入关键阶段。

是阻击战,也是遭遇战

  “收,还是不收?”2020年1月6日,彭志勇犹豫了几分钟,最终决定收下一名黄冈转过来的“不明原因的病毒性肺炎”患者。彭志勇知道这个决定的代价。

  2019年12月年底,彭志勇从同行那里听说武汉发生了数十起不明原因的病毒性肺炎病例,“类SARS病毒”,同行特意强调。2020年1月3日,彭志勇了解到华大基因已经对这种病毒进行基因测序,发现是一种新型冠状病毒,基因测序与SARS重合度80%左右。2003年彭志勇在香港参加过抗SARS阻击战,当年的惨痛教训犹在眼前,这让他分外警觉。

  “我在1月3日知道新冠病毒的基因测序后,就判断出这种新冠病毒很可能要人传人。”2月5日,彭志勇告诉财新记者,多年的临床经验和知识积累让他做出此判断。

  

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武汉大学中南医院,医护人员在进入抢救室前穿上鞋套。

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武汉大学中南医院,收治在抢救室内的病人。

  54岁的彭志勇有麻醉学博士和重症医学博士学位,通过了美国执业医师执照考试并获得器官移植麻醉ICU专科医师培训,在香港、美国有多年医生执业经历,发表SCI论文40多篇,参编美国重症医学权威参考书多部,从事危重症临床治疗20多年。五年前,彭志勇回到武汉大学中南医院担任ICU主任。

  这名与华南海鲜市场有过接触史的胡姓病人在辗转多家医院后,彭志勇决定把他收治住院。他立即给院长打了一个电话,告诉院长这个病人可能会传染别人,一定要严格按照传染病的防护方法采取隔离措施,疏散病房的其他病人,按照SARS的标准改造病房,把医务人员的生活区和病人隔离开。

  病人在急诊室过渡一天,彭志勇带领同事对ICU进行紧急改造,设立污染区、缓冲区、清洁区,污染区的隔离病房采取完全阻断的方式,连空气也隔离,“按照SARS的最高标准改造病房”。

  中南医院的ICU病房有66张床位,彭志勇要求在隔离区预留16张床位。有同事认为这会浪费本就紧缺的ICU资源,彭志勇回答:“一点也不浪费,这个病有传染性,肯定会陆续有病人进来。”

  1月7日,胡姓病人住进中南医院ICU。到1月10日,16张床位就满员了。彭志勇感觉到情况不妙,一再跟领导反映新冠病毒传播的迅猛程度。医院领导也意识到事态严重,向武汉市卫健委报告了此事。

  1月中旬,武汉市卫健委派了一个三人专家组到中南医院调查。“专家组说临床表现和SARS有点像,但他们还在讲诊断标准那一套”——早在2019年12月31日国家卫健委第一个专家组到武汉金银潭医院调查“不明原因的病毒性肺炎”情况时,曾做了一套诊断标准,要有华南海鲜市场接触史,要有发烧症状,要做全基因组测序,这三条标准都达到了,才能确诊。彭志勇当场向武汉市卫健委专家组抗议,认为这套诊断标准太苛刻,很容易漏掉真实的病人。

  “这就是传染病啊,事关防疫疾控大局,临床确诊标准弄得那么高,放掉有病的人,对社会危害很大。”对于因此错失的黄金防控期,彭志勇至今说起来都气愤,“我们医院领导就新冠肺炎的疫情跟卫健委反映了好几次,我知道别的医院也在反映。”

  1月18日,以钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组来武汉考察新冠肺炎疫情。当天到中南医院考察,彭志勇再次直言不讳地批评国家卫健委第一个专家组把确诊标准定得太高。“高级别专家组来过后,诊断标准发生变化,确诊新冠病人的数量急剧增加。”

  自1月6日接收第一例新冠病人,截至发稿,彭志勇和中南医院ICU的150名医护人员,连续和新冠病毒抗争了一个多月,所有人放弃休假,在ICU病房轮班,甚至连怀孕的医务人员也坚持在岗。除夕夜,彭志勇接近凌晨才走出ICU病房。

  在隔离病房需要三级防护,由于防护装备紧缺,每名一线医生一天只有一套防护服,上一次厕所防护服就报废,彭志勇上班时间尽量不喝水、不吃东西,“当务之急是争分夺秒和死神抢病人。”彭志勇说。

  与死神争分夺秒抢救病人的,还有四川援鄂医疗队专家黄晓波,但他首先遭遇到的是一家近乎被新冠疫情摧毁的医院。

  1月25日,大年初一晚上,四川省人民医院重症医学科主任黄晓波随四川援鄂医疗队第一批138人出征,接近凌晨抵达武汉。1月26日上午培训,下午进场对口支援的武汉市红十字会医院(下称红会医院)。

  黄晓波告诉财新记者,2008年的汶川大地震,他经历过紧急公共事件的大场面:救护车拉着一车一车的重症患者,很多人还没到医院就断气了,从死人堆里扒活人,医院也没乱。但1月26日黄晓波随队进驻红会医院时,摆在他眼前的医院已经濒临崩溃。

  红会医院是武汉市江汉区的区属二级医院,规模比较小,医护人员不到400人,有300多张床位。1月22日被政府征用为发热患者门诊定点医院后,每天七八百名发热患者涌入红会医院的发热门诊看病,新冠肺炎疑似病人和普通发热患者混杂在一起,整个医院都被污染了。

  “医院所有床位都住满病人,走廊上也塞满了留观的病患,只戴着一次性医疗口罩的病人和陪护的家属挤在一起,隔离病房里因为没有护工,家属都能自由出入探视、陪护。”黄晓波被眼前的景象震惊了,他联想起SARS时期被交叉感染所污染的北大人民医院天井。

  事实上,红会医院的医务人员已经大面积感染。

  

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2020年1月22日,武汉红十字会医院,发热门诊内人满为患。

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武汉红十字会医院,坐在楼道里输液的发热患者。

  黄晓波告诉财新记者,1月26日他了解到的情况是,该院30多名医护人员住院,还有30多名医护人员被隔离,将近六分之一的医护人员不能上班,剩下的医护人员,不管是来自骨科、妇产科、消化内科还是内分泌科,经过紧急培训后全部转岗为呼吸科医生,像“炮灰”一样往里填。在电梯里,三名红会医院医护人员看到四川医疗队都哭了,说援军终于来了。当天晚上,红会医院呼吸科主任给黄晓波打电话时也哭了,说快要撑不下去了,幸好四川医疗队进来了。

  床位爆满,疑似病人、发热患者和家属混杂在一起,还在坚守岗位的医生和护士缺少防护物资,每天超负荷工作。黄晓波判断,如果不采取紧急措施,红会医院真可能会崩溃。

  黄晓波告诉财新记者,他们进驻红会医院当天,正好有个契机,国家卫健委的一个局长来视察工作,江汉区的领导也在。国家卫健委官员要红会医院领导讲医院面临的情况,医院领导按部就班讲武汉市政府是如何要求的、红会医院是如何做的、收了多少病人等。黄晓波坐不住了,抢了话,说要代表四川专家组发个言,这个医院情况已经糟糕,若再不采取措施,不出三天它就会成为下一个SARS时期的北大人民医院。大几百发热门诊病人,300多住院病人,300多医护人员,再加第一批四川援助队100多人,1000多人挤在这个封闭的被污染的医院,时间长了,所有的人非被逼疯不可。

  区领导问黄晓波怎么办,黄晓波建议停三天门诊,切断所有病人来源,住院部床位已经满员了,不能再进人了。江汉区向武汉市反映黄晓波的建议,1月27日-29日,红会医院停了三天门诊。

  黄晓波带领四川医疗队,利用这三天时间甄别疑似病人和普通病人,把医院的污染区、清洁区整理出来。甄别病人最大的难点,在于病毒核酸检测量远远不够。黄晓波告诉财新记者,核酸检测由武汉市卫健委派人来医院取样,名额有限,1月26日全院只做了10个样本检测,1月27日增加到30例。

  300多病人,按照这个检测速度,黄晓波有点慌了。

  1月28日,湖北省领导来看望四川医疗队,黄晓波提出核酸检测的量太少。之后,红会医院的核酸检测增加到每天100多份。1月29日,红会医院300多名住院的病人第一次核酸检测甄别完毕,把所有检测呈阳性的确诊病人专门安排到二层楼隔离治疗。此前一天,四川援鄂医疗队第二批也赶到了,整编投入新的隔离病房战斗中。

  黄晓波参与做的另一件事情,是规划院感流程。红会医院是一个U型结构,隔离病房和普通病房相通,黄晓波将病区做了改进,把隔离病房污染区和医院普通区域隔开,要求只能单向进出,还规划了医用垃圾的存储清理路径,每天消毒,过道上安装空气消毒机。花了三天时间,终于整理出医院污染区和缓冲区、清洁区。1月30日,红会医院再次开门。

  2月4日,是黄晓波带队参与武汉救援的第10天,也是10天中惟一一天休息,待在宾馆,哪儿都不能去。前两天红会医院副院长被确诊感染新冠肺炎,黄晓波和这位管业务的副院长经常在一起商量工作,作为密切接触者,被要求隔离一天。

  黄晓波做了病毒检测,阴性。2月5日一大早,他又去ICU查房了。

  黄晓波很喜欢在病房和病人待在一起,虽然防护服勒得很紧,不透气,但他喜欢和病人聊天,他能叫得出ICU病房每一个病人名字,陪他们说说话,拍拍他们的手背,让病人坚持住。

  姜利也是大年初一晚上出发去往武汉。这位北京宣武医院重症医学科主任,同样参加过17年前抗击SARS的战斗。她还清楚地记得,当年自己被派往北京佑安医院,是北京还只宣布了4名SARS病人的那一天。佑安医院当时是一家以治疗传染病为主的医院,还没有建立起重症医学科。“我知道我进去是要做重症监护的,但不知道具体要治疗什么病,当时政府还没有宣布SARS事情有多严重。”结果一去姜利就傻了,那是她第一次面对烈性传染病的重症治疗工作,“我不会戴口罩,不会穿防护服,不会用脚开门。”

  姜利1月26日赶到武汉,与先期到达的东南大学附属中大医院副院长邱海波、北京朝阳医院副院长童朝晖、北京协和医院重症医学科主任杜斌等专家会合,马上到武汉市第一家新冠病人定点收治医院金银潭医院。在那里,她负责管理一个病区组。

  “金银潭医院从一开始就收治了最多的重症和危重症新冠肺炎病人,原来它只有一个ICU病区,在南楼七层,很快就住满了,就又把五层和六层的普通病房改造成ICU病房。”病区里除了本院的医护人员,还有从湖北各地增援过来的,专业背景也各不相同,所以杜斌、姜利等专家差不多花了一周时间,一边抢救病人,一边对这个临时改造的ICU和临时组建的团队进行磨合。

  姜利介绍,他们遭遇到的新问题是一对矛盾:跟平时在ICU里工作状态不同,进入新冠肺炎病区要从头到脚全副武装,由于防护用品紧张,他们不可能一趟一趟地进去再出来;然而,新冠肺炎危重症的特点是病情随时变化,这意味着要随时到病人跟前进行处理。“这个矛盾严重制约了正常的医疗抢救和护理质量,感觉只能发挥20%。”

  专家们对医生、护士和病人都做了分组,然后梳理管床方式,重新设计了工作流程。“什么时间做什么工作,多长时间重复,谁来负责什么,碰到什么情况怎么去处理,都一一流程化、制度化。”姜利说,“每一次进去都要尽可能完成更多的工作,在外面的时候就通过对讲机跟里面的工作人员沟通,跑到内走廊隔着窗户往里看,尽可能解决他每一次病情的恶化。”他们把这种方式戏称为“走廊查房”。

版面编辑:张翔宇
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